基本医疗保险制度改革观察

医疗改革，关系千家万户，涉及每个人的切身利益。湖南省城镇职工基本医疗保险制度改革已于2000年4月开始实施。医改进展如何?医保方案存在哪些问题?群众有何建议与要求?最近，省城调队会同岳阳市城调队进行的一项专题调查表明：医保的开展，在一定程度上杜绝了医疗单位的人情处方，解决了单位与单位、职工与职工之间在公费医疗上的苦乐不均，从政策上根治了小病大养的弊病，避免了药品资源的浪费，使医疗费用大幅增长的势头得到遏制。总的来说，医疗改革运行中新旧制度转换基本平稳。但由于医改处于起步阶段，运行中仍有不少困难与不完善之处。一些群众反映：实行医改后，治病麻烦了，报帐复杂了，个人负担比重增大了。其中意见较大的群体主要是退休人员、久病、大病、 需终生治疗的人员以及医改前医疗待遇较好的单位的人员，其中住院病人又多于门诊病人。从调查结果看，医改离"用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务"的改革目标还有一定距离，一些改革方案和配套措施有待进一步完善。

一、存在的主要问题 

(一)公费医疗药品报销范围不够完善

现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》(以下简称《报销范围》)是医保用药报销的依据，很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。据调查，《报销范围》不合理，有四点表现：

1.个人自负比例较低的甲类药品范围较窄。《报销范围》将药品划分为不同报销比例的甲、乙类，看门诊甲类能报70％，乙类要在扣除10％之后才能报70％，实际上只能报63％。列入《报销范围》的甲、乙类药共1442个品种，其中甲类药436个，乙类药1006个，甲类药品比例仅占30％。如果把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药比例还不到25％。

2.甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。此外个别《报销范围》划类有本末倒置现象。如驴胶冲剂、龟鹿补肾丸及胶囊、口服液、河车大造丸、古汉养生精等滋补品及保健品划入甲类，龟苓膏、龟鹿二仙膏列入乙类，而维Ｃ银翘片、感康、止咳糖浆等受患者青睐又价廉的常用药却没有列入，属自费药品。又如"其他泌尿系统"、"免疫系统"及"其它皮肤科"等类不设甲类药，其用药全部属乙类和自费，造成此类病患者要承担比其它病种更重的经济负担。

3.《报销范围》中少数品种偏离实际。如：青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。

(二)具体实施有诸多障碍

1.报帐、转院手续烦琐。报帐要经过初审、复审、核审、审批四关，有的是同一部门几人分别审，有的是不同部门不同人员审。对于本市无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准方可转出，手续较为复杂。

2.结帐程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个病人结帐最快的要40分种，复杂点的要半天时间。

3.特殊病种的病人处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面； 二是要求提供近期切片检查报告。第一点尚可理解，第二点对癌症恢复期病人来说，则很难做到，因为不可能为提供一个报告又去开一刀，所以有的患者只好作罢。

4.对参加医保的病人硬性规定诊疗地点，不利于患者及时治疗。岳阳市劳(2000)40号文件规定：市外原则上不得转往部队、中外合资、职工、非全民医院及各类社会办的专家门诊、诊所。如该市电信局退休干部刘××，患罕见的脊髓型颈椎病，只有总后设在贵州的一家医院能治，如果不转治，就会瘫痪，但转治又不符合文件规定，患者医保投医无门。

(三)医疗单位难度加大

医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位(医院)来说，则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。

1.经济负担增加。以岳阳市一医院为例，该医院实行医保专门增设一个科室，增加了5名工作人员，除增加人员经费外，每月还要增加与医保中心的电脑联网费近2000元，杂项费超过1000元。

2.工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在学业务的同时，又增加了学习医保知识的新任务，药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握，最多的一个项目需分三次类。这些均在一定程度上增加了医疗单位的工作量。

3.扩大医保就诊网点存在一定难度。近3万元一台的刷卡机以及每月近千元的电脑联网费很大程度上制约了就诊网点的铺开。

(四)医疗单位、医保机构、患者三者产生摩擦

1.医保机构下达的费用控制定额，医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支，对参保医院分别下达了床位周转率和住院金额两个指标。为确保任务完成，医院将指标分解到各科室，但从执行情况看，难以达标。究其原因，主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势，费用飚升，难以控制。仅举费用中等的例子：治疗乙肝，如用效果比较好的干扰素，一个治疗周期就需4500元左右。又如：作一颅脑手术，采用进口Ｖ－Ｐ分流管(使用国产的只能管２年，第三年又得重开再换一根)近3000元，再加上手术材料及各种治疗药品等，费用约需10000元左右。根本达不到医保机构下达的控制住院费用的目标。仅以岳阳市一医院为例，60%的科室超定额。

2.医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结帐，需扣10%的结算预留金，视该单位医保工作业绩好坏、年终评比再考虑返还。医院普遍认为，此种作法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展，尤以小医院反应最为强烈。

3.医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传滞后或不深入，一些患者对医保政策、医保后用药不甚了解，对检查项目公费范围减少、自负金额增加的情况也不够明确，医务人员的解释工作又不到位，两者容易发生纠纷，医生也不大欢迎参保患者。接受医保病人愈多的医院，这一矛盾就愈突出。

(五)一些费用收取欠科学

1.住院门坎费的收取标准过高。岳阳市1999年城镇居民人均年收入为6400元，按此标准计算的住院门坎费最高只应为640元。而现在该市市级医院住院门坎费最高的750元，最低的也要650元。近年来除行政机关和少数事业单位略为加薪外，大多数单位收入减少，增加自负比例，实际上降低了患者的收入水平。

2.退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前，退休职工的医药费报95％，癌症病人全报。实行新政策后，经济负担增加。如岳阳市水运公司一方姓退休女职工，患糖尿病，有两个孩子下岗，老两口退休工资只有600多元，每月需从生活费中拿出100多元买药治病。又如岳阳市工行北环路支行一位42岁的干部，患肠癌，每月收入600元，女方下岗后在男方单位干临时工，每月收入仅300元，小孩正读高中。他从去年８月到现在治疗费花了近30000元，按政策自负部分的医药费为7000多元，报销76.7%，自负率23.7%（此自负金额还是同类病人最低的，一般为自负率40%，最高的为90％）。据了解，其自负的那部分医药费主要靠亲友资助、借贷来解决。情况表明，现行参保政策的实施，这些低收入人员无法承担由疾病带来的经济负担。

3.打折扣的项目较多，参保后患者自负费用大幅增加。这是意见最集中、反应最强烈的问题。原公费医疗最低报销比例为70％，一般为85％，只要是治病需要，所有检查(含特检)、治疗(含特治)、药品、大部分服务费，一律报销。而现在最基本的治疗用药报销都要大打折扣。以药品为例，第一次由医院按进口、合资、国产分项目， 进口药自负30％、合资药自负20％；第二次又分甲、乙、自费类，乙类自负10％；在一、二次分类的基础上属《报销范围》可报金额品种的， 第三次再按规定比例报销(住院的还得扣门坎费)。有三十多年工龄的岳阳市电信局女工程师汤某，颈椎压迫脑动脉住院，按药品范围开了点治疗药品，更未作特检、特治，住院20多天即开支3316.31元，自负金额1396.21元，报销率仅为58％。

(六)参保单位有的对患者支持不够

部分单位职工还反映，参保以后他们因病向单位借支、要车，得不到单位的帮助。这些单位认为参保了，就无承担职工其他问题的义务，参保单位把责任推到了医保部门。

近年来不少单位经济效益较差，而医保在原来公费医疗的基础上自负比例又作了较大的提升(据测算，大约增加了25％左右)，收入减少和支出增加，使群众的经济和心理承受能力受到冲击。在医保方案出台之前，人们对医保抱有较高的期望值，而在实际执行中由于部分医保服务工作不到位，宣传不深入，政策还不完善，出现一些新的问题。

二、几点建议

1.进一步完善全省城镇职工基本医疗保险制度，加强医保工作。医疗保险制度改革是完善社会保障体系的重要内容，应加大财政支持力度，逐步提高社会保障支出(包括医改支出)在财政总支出中的比重，促进医保事业发展壮大。并在巩固现有医保单位的基础上，稳步推进，吸收更多的单位参保。

2.医保机构要切实搞好各项服务工作，完善服务配套措施。具体可采取以下措施：①简化报帐、转院程序；②对申请进入特殊病种的患者、危重患者办理有关医保事宜，应采取上门服务方式；③对缴费单位要及时办理发卡手续；④采取措施方便患者和医疗单位报帐；⑤加大宣传力度，在各医保大楼营业大厅张贴办事程序流程图；⑥对属个人帐户上的资金及时划拨。总之，要改进操作方法，方便参保服务对象。

3.逐步规范和改进医疗保险管理运行系统，突出重点、完善政策。退休人员和癌症患者等特殊参保者应特殊对待，对迫切需要医疗保障而又无力参保的社会贫困群体要给予关心、支持与政策倾斜：①提高医疗费用报销比例，大体接近医保前的水平。②癌症恢复期病人可凭医院证明、病历、处方全额报销医疗费用。③对需异地确诊、就医的特异疑难病，特殊情况特殊对待，不能延误患者最佳治疗时间。

4.合理调整药品分类。将乙类药中的常规用药调整到甲类药中来，并根据药品更新换代要求补充部分新药到甲类，使甲类药品范围最低达到70％。同时，《报销范围》应统筹兼顾。比如，"其他泌尿系统"、"免疫系统"及"其它皮肤科"等类应设置甲类药品，让这类病患者同样能享受到其它病种的同等待遇。

5.加强协调配合，搞好同步推进。坚持按照"三改并举"的原则和要求，同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。如果没有城镇医疗机构配套改革"保驾护航"--提供优质的医疗服务和有效降低费用，要建立"低水平、广覆盖"的城镇职工医疗保险制度是很难想象的。应允许患者选择医院，选择就医地点。激活医院人才竞争机制，为患者提供优质服务。医院要抓住机遇，在人才、科技、服务上下功夫，以适应医疗保险制改革的需求，在竞争中赢得市场，拓宽发展空间。