医疗保险是全体公民所必需的基本生存保障。医疗保险制度改革是建立社会主义市场经济体制的客观要求和保障，是社会保障制度的重要组成部分。
我国现行的职工医疗保障制度是在50年代初期建立起来的，是计划经济体制下建立的单位福利制度。国家机关、事业单位实行公费医疗制度，其工作人员的诊疗、药品、住院费用全部由国家财政拨款支付，是一种免费医疗制度。国有企业单位实行劳保医疗制度，职工诊疗、药品、住院费用全部由企业支付，职工无收入的直系亲属还可以享受半费医疗的福利。这种公费、劳保医疗制度虽在一定程度上保障职工身体健康，但也存在不少弊端。1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定从1999年初开始在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，基本建立城镇职工基本医疗保险制度，以取代原有的公费医疗和劳保医疗制度。
新的医疗保险制度遵循的基本原则是：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。它是一种社会医疗保险制度，是通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必要的医疗服务时，由社会医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。它的建立对于维护社会稳定，减轻国家和政府的社会保障责任，弥补基本医疗保险的不足，深化企业改革具有重要的现实意义。
一、当前我市医疗保障制度的覆盖况状
娄底市职工基本医疗保障制度改革根据省里的布置，于2000年7月正式实施，经过3年多的探索、完善和发展，初步形成了由基本医疗保险、大病医疗互助和公务员医疗补助构筑的医疗保险政策框架。全市五个县市区全部启动基本医疗保险。据市劳动保障部门统计，到2002年底全市城镇职工参保人数为21.01万人，参保覆盖率为在职职工的87.76%。在参保人数中企业职工为11.46万人，机关、事业单位职工为9.55万人。2002年全年缴费总额为3984万元。全年医疗总费用（不包括个人门诊支付）3487万元，其中统筹支付2190万元，大病互助支付327万元。全市医疗保险基金收支基本平衡，运行平稳，初步解决了城镇职工的基本医疗保障问题。
破产、改制企业职工的参保工作由于修订后的《娄底市企业职工医疗保险有关补充规定》于2002年8月发布实施，也取得了零的突破，市直破产、改制企业有92人参保。公务员医疗补助及离休干部等特殊人群的医疗保障办法也已付诸实施。
经过几年的探索和总结，我市医疗保险基础管理工作得到了明显的规范和完善。一是规范了内部管理；二是规范和完善了对病人就医及费用的管理；三是规范了对定点医疗机构和定点零售药店的管理；四是规范了现代化的管理手段，即计算管理系统。通过强化和完善基础工作，我市的医疗保险工作逐步走上了规范、科学、高效的轨道。
二、存在的问题
1、退休人员比例不断扩大，负担也不断加重，形势十分严峻。随着基本医疗保险覆盖面逐年扩大，退休人员也在逐年增加。到2002年底，全市参保人数为21.01万人，其中退休人员为6.09万人，退休人员与在职人员的比例（以在职人员为100）为41%。我国是老龄化进程较快的国家，我市也已进入老龄化城市行列。随着整个城镇人口的老龄化，新生劳动力进入参保范围的数量逐步减少，退休人员的数量逐步增多，且退休后平均余命延长，意味着医疗保险可筹集的资金今后会出现相对减少的趋势，而退休人员在退休期间的医疗总费用将增加，医疗保险制度将出现隐形债务难以兑现的危机。另外，医疗费用的增长速度高于工资的增长速度，而人口老龄化速度迅速，所以医疗保险基金负担日益加重，面临的形势十分严峻。
2、人均医疗保险基金缴费基数较低，收缴工作任务大。《娄底市城镇职工基本医疗保险办法》要求，参保单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险基金。据市统计局劳动统计数据显示2001年我市在岗职工年平均工资为8942元，在全省排第九位，2002年在岗职工年平均工资为9997元，上升到第八位。我市职工年平均工资比长沙、株州、湘潭等经济发达的地市低2-3千元，由于职工工资水平较低，因而医疗保险基金缴费基数也低。加之一些效益好的中央、省属企业及行业直管单位不愿意按“属地原则”参加地方的医疗保险社会统筹，只是在企业内部实行医疗保险。据我们调查了解，本市内部参保达9万人，占我市参保总人数的43%，这样更加降低了我市的医保缴费基数，使收缴工作任务加大、难度加大。
3、参保人数逐年增多，已基本达到饱合，医保扩面难。自2000年7月实施基本医疗保险后，经过全市医保工作人员几年的努力，全市能参保的企业已基本参保，医保扩面较难，速度放慢。到2002年底，全市医疗保险参保覆盖率为87.76%。到2003年9月底，参保人数为21.77万人，比2002年底增加7600人，参保覆盖率上升到91%，只增长了3.24个百分点。
4、医院医药未分家，受利益驱动，高价方、人情方、大处方时有出现。新的医疗保险制度的实施对医院来说是一次大的挑战，医患者有了查问用药、检查等情况的权利，对医疗服务的提供有了监督乃至“管理”的权利，在一定程度上制约了医院的“自由”。但是我市上等级的医院并不多，而且医院以前那种“以药养医”、“医院几乎成为药品代销店”的状况没有完全改变，受利益驱动，高价处方、人情处方，大处方还是随时可见。
5、城镇职工基本医疗保险覆盖有限，城镇个体经济组织、临时工和部分城镇居民没有相应的保障制度。娄底人民政府[2000]8号文件《娄底市城镇职工基本医疗保险办法》第五条规定：“本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，均列入基本医疗保险统筹范围。乡镇企业、城镇个体经济组织，待条件成熟后再逐步纳入基本医疗保险范围。”按照这一规定覆盖的范围主要是在正规部门就业的职工及其退休人员。乡镇企业、城乡个体经济组织及自由职业者这些就业群没有被包括在内。同时职工家属、失业人员等城镇非就业人口也缺乏完善的制度安排，按照2002年城镇人口扣除城镇就业人员数和退休人员数计算，这类人员约有53万。
三、对我市建立完善的医疗保障制度体系的对策和建议
江泽民同志在十六大报告中说过：“建立健全同经济发展水平相适应的社会保险体系，是社会稳定和国家长治久安的重要保证。坚持社会统筹和个人帐户相结合，完善城镇职工基本养老保险制度和基本医疗保险制度。多渠道筹集和积累社会保障基金。有条件的地方，探索建立农村养老、医疗保险和最低生活保障制度。”我们发展经济的根本目的是提高全国人民的生活水平和质量。因此建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系，着力改善农村医疗卫生状况，提高城镇居民的医疗保险水平是我们的主要工作任务。为完成这些工作任务，针对我市医疗保障制度体系中存在的问题，提出以下对策建议：
1、不断完善医疗保障制度体系，将社会医疗保险制度作为我市医疗保障制度体系的主体制度，覆盖城镇绝大多数职工及其家属。以市政府8号文件规定的城镇基本医疗保险制度参保人群范围为基础，首先将城镇其他就业人群纳入基本医疗保险制度，其次将就业人群的家属、子女纳入，随着小城镇建设的逐步推进，将已经转为城镇户口的原农民身份的人群逐步纳入，在此基础上，要同步建立社会医疗救助制度，解决低收入和无收入家庭等贫困人群的医疗保障问题。
2、充分发挥政府的服务职能，明确政府在保障居民基本医疗保障方面的投入责任。政府要通过立法确立医疗保障体系的主要政策框架，同时采取行政手段推进制度体系的建立。对难以通过缴费参加社会医疗保险的社会困难群体，要明确政府投入作为主要资金来源，通过建立社会医疗救助制度解决基本医疗保险问题。对难以通过个人和单位缴费参加医疗保险的国有困难企业职工和破产企业退休人员，政府要帮助解决缴费的资金来源。
3、根据不同收入情况，科学地制定起付标准。第五次人口普查资料显示，2000年我市60岁以上的老人有42.34万人，占总人口的比重为11.19%，超过了国际上10%的标准，这标志着我市已步入老年型城市。人口老龄化对医疗保险制度产生着较大的影响。特别是对医疗保险基金产生着巨大的压力，在参保群中，若60岁以上的人口增加1%，医疗费用支出就增加3%。再者参加基本医疗保险的人群中，收入差异较大，规定同一起付标准，势必加大低收入人群的负担，因此有必要对医疗保险的筹资政策进行调整。首先是根据不同收入阶层，制定不同起付标准，逐步提高个人缴费比例，使低收入者的起付线相对较低，高收入者的起付标准相对较高；其次是调整退休人员不缴费政策，并调整退休职工中低龄人员（60岁以下职工）的享受待遇；同时合理控制医疗费用就增长，积累医疗保险基金，才能面对目前和未来人口迅速老龄化所导致的医疗基金大量支出的压力。
4、做好医保扩面工作，促进效益好、工资基数高的单位和职工参保，提高社会共济能力。目前，我市主要是通过扩面，把新的经济活跃人群纳入到医疗保险制度中来，增加参保缴费人群，增加医疗保险基金收入。政府职能部门和政府各级领导要做好各方面的工作，促使在娄底范围内的中央、省属和行业直管的效益好的企业事业单位按属地原则参保，为娄底医疗保险增加有经济活力的参保人群，以提高娄底医保的社会共济能力。
5、加强对定点医疗机构的监督，规范医疗服务行为。要加大对用药监管的力度，杜绝乱开药、乱检查的现象。建立医保监督举报制度，奖励举报人，争取广大参保人员的监督与支持。
6、完善医疗费用结标办法。根据定点医疗机构的情况确定不同的支付方式，同时建立定点医疗机构的竞争机制，定期公布医疗机构医疗费用情况，给参保者提供就医参考，促使定点医疗机构降低医疗服务成本，提高医疗服务质量。
娄底市的基本医疗保险改革工作经过3年的探索和运作，多层次的医疗保障体系已逐步完善，医保工作运转有序，开创了全市医保工作新局面。但是在建设有中国特色、娄底特点的基本医疗保险过程中，我们还必须按照“三个代表”重要思想要求，与时俱进，不断开拓创新，一切从娄底实际出发，遵守国家法律，保护广大群众的合法利益，从改革、发展、稳定的大局出发，破解医疗保险制度改革中出现的一系列深层次的问题，使我市基本医疗保险的发展适应整个地区经济发展的要求。
[娄底市统计局 高燕 供稿]
