新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是党中央、国务院在新时期解决农民“看病难、看病贵”问题而提出的一项根本制度，随着新型农村合作医疗工作不断推进，凸显出一些共性问题亟待进一步探讨和改进。笔者对龙山县新型农村合作医疗实施过程中存在的主要问题进行粗浅分析，并提出相关对策建议，希望能对新型农村合作医疗制度可持续发展有所裨益。
    
    一、龙山县新型农村合作医疗制度实施情况

    截止目前，龙山县参合农民42.07万人，参合率达88.99%。筹集资金3365.5万元，其中：国家补贴1682.75万元，省财政补助883.44万元，州财政补助189.31万元，县财政补助189.31万元，农民筹资420.69万元。1至6月，全县获补偿的农民5.15万人次，农村合作医疗基金累计为全县参合农民补偿医药费用909.31万元，其中：门诊补偿25720人次，补偿金额71.41万元；住院补偿15147人次，补偿金额670.11万元；其它补偿10587人次，补偿金额167.79万元。龙山县新型农村合作医疗从2007年1月1日正式启动以来，全县共有23万余人次获得新型农村合作医疗补偿,补偿总金额2472.78万元，基本上实现了“低水平、广覆盖、以基本医疗为主”的工作目标，全县农民朋友“看病难、看病贵”的问题得到有效缓解，真正让广大老百姓享受到了实惠，深受农民群众的欢迎。

    龙山县委、政府将新型农村合作医疗作为“为民办实事”的一件重要惠民工程来抓，采取“五动”举措即：宣传发动、组织推动、服务拉动、制度带动、监管联动，稳步推进全县新型农村合作医疗工作平稳发展。主要作法：
   
    （一）宣传发动，充分调动农民参加新型农村合作医疗的积极性。通过在县政府网站“中国龙山网”和县电视台开办“新农合”专题、“致农民朋友一封信”、发放资料、受益者现身说法、深入乡镇圩场用“三棒鼓”说唱等多种形式，将新型农村合作医疗政策送进千家万户，使其家喻户晓，人人皆知。
   
    （二）组织推动，有力促进新型农村合作医疗工作平稳发展。县委、县政府将新型农村合作医疗纳入各乡镇年度目标考核管理的一项重要内容；县卫生局将其纳入全县医疗卫生单位综合考核目标，与院长评先评优挂钩；县新型农村合作医疗管理局对下属“合管员”实行垂直管理、异地交叉上岗，且实行工资与奖惩挂钩；各定点医疗机构相应地充实新型农村合作医疗管理队伍，层层落实责任制。全县自上而下形成了县、乡、村新型农村合作医疗工作网络，强大的管理合力保证了新型农村合作医疗的正常运转。
   
    （三）服务拉动，保证参合农民利益最大化。全县各医疗卫生单位严格执行技术操作规程、入出院标准及转诊程序，简化就诊手续，大力推行住院费用一日清单制、用药控制、报销直通车制度（即生即补）等服务，构建了县、乡、村一体化服务体系，打造了“进了医院门，医生似亲人”的良好氛围，让广大农民群众感受到就诊省心、省力、省时、省钱。
   
    （四）制度带动，明确建立合作医疗管理长效机制。全县制定完善了大病定额补助、特殊病种补助、单病种最高限价标准、健康体检、医疗服务协议、专职审核员管理办法等一系列制度，建立并规范了合作医疗管理的长效机制。

    （五）监管联动，努力提高运作质效。全县坚持三级审核制、住院病人“五查”制、村级公示制，严把申报、审批、公示“关口”，确保惠民政策阳光透明。今年1—6月份共审减门诊、住院报销费用29万元，严肃查处冒名顶替住院4例。

    实行新型农村合作医疗后呈现出三赢局面：一是农民高兴，一定程度上减轻了医疗费用负担，农民看病的积极性提高了，过去农民“小病挨、大病拖”的现象得到了缓解，因病致贫和因病返贫的问题有所扭转；二是盘活了乡镇医院，医疗机构增加了收入，通过定点医院建设和补助比例等政策倾斜，医疗机构有了一笔固定的收入；三是政府满意，农民就医问题得到了相应的缓解和改善，政府在老百姓心中的地位有所上升，政府的形象得到改善。

    二、龙山县新型农村合作医疗制度实施中存在的主要问题                  
    
    通过参加新型农村合作医疗，农民群众增强了防御抵抗疾病能力，且真正得到了实惠，随着龙山县农村合作医疗实施一年多以来，各种矛盾和问题也日渐凸显，主要体现在以下四个方面：
   
    （一）乡村医疗机构服务能力偏弱，服务质量亟待提高。新型农村合作医疗制度的推行，给乡镇卫生院发展带来机遇的同时，也暴露了乡镇卫生院存在的缺陷和问题。虽然近年来，国家政策向基层卫生院倾斜，房屋建设得到了较大改善，但医疗设备和技术力量均还严重短缺，诊断精确程度得不到保证，服务能力弱，人才资源匮乏，一些简单常见的检查和基本手术业务难以开展，乡村医疗机构技术力量不能适应发展需要，导致广大群众日益增长的医疗保健需求也得不到充分满足，农民对大城市大医院的高精尖设备和优质医学人才的市场化取向日趋明显，新型农村合作医疗制度确定的农民“小病不出村、一般疾病不出乡”难以落实到位。
    
    （二）对新型农村合作医疗工作认识不到位，存在认识的偏差。在个别地方对新型农村合作医疗工作认识不到位，宣传发动工作方式简单，把主要精力和工作重心放在了“收费”和完成“参合率”指标任务上，以致有的农民误将此项工作认为是政府形象工程，对自己不会有好处；也有的农民将其与乱摊派、乱集资等同起来。乡村干部对建立新型农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足，基层干部的认识偏差就直接导致了宣传工作的不到位，宣传的广度和深度不够，宣传时多是简单地、机械地发宣传材料，而没有耐心细致的做宣传工作，导致农民的难免产生抵触情绪。

    （三）监管措施欠完善，对医疗机构的监管约束力存在缺陷。实践证明，农民对新型农村合作医疗信任程度直接关系到可持续发展的大局。基层存在“同病不同治”的现象，不合理用药、不合理检查，出现参合患者的医疗费用比未参合者高的现象；个别医生不严格把握住院标准，甚至用“引导”方式增加参合农民住院现象；医院和核管人员之间“串通”，存在“医院挣了钱，农民难受益”的现象。目前，对定点机构及其人员管理多采用合约管理，如果定点医疗机构违规则让其按“合同约定”对应补偿部分不予补偿或取消定点资格，对违规机构与违规人员实施行政处罚又无据可循，在具体实施过程中，对定点医疗机构的监管约束力存在严重缺陷，仍存在一个基础不实、把关不严、查处不力的问题。

    （四）新型农村合作医疗保障能力局限，农民参合存在不稳定因素。由于统筹规模小，合作医疗补助比例相对偏低，目前还无法抵御农民的大病风险，不能满足农民过高的期望。农民还缺乏互助共济意识，认为报销金额越多越好，如急诊外出就医，补偿额度偏低、转诊和报销程序过于烦琐，加上药价上涨，住院费用增高，仍有部分农民看不起病，即使看了病也报销不了多少，没有大幅度缓解农民群众的经济压力。新型农村合作医疗的保障能力与农民实际医疗消费需求仍有差距，农民参合的不稳定因素依然存在。

    三、促进新型农村合作医疗可持续发展的建议

    新型农村合作医疗作为一个新事物，只有在实践中不断研究和探索，逐步改进，才能真正惠及广大农民。为加快推进新型农村合作医疗制度发展，针对以上凸显的种种问题，提出以下粗浅建议，仅供参考。
   
    （一）强化政府责任，为新型农村合作医疗工作健康发展提供保障。省级财政应加大对新农合资金的投入，不断提高保障水平。各级政府应保证对新型农村合作医疗各项补助资金的落实和及时拨付，尤其是县级财政应按省里提出的标准尽快落实补助资金，做到及时到位。国家下拨的专项资金应集中使用，保证对乡镇卫生院基础设施建设的投入，保证新型农村合作医疗经办机构的办公经费、信息化建设、业务培训和筹资宣传等经费的投入。由于各地经济发展和农民贫富程度差异以及对求医看病的需求程度不同，应当尝试建立起不同的筹资机制，使农民真正受益，把“好事办好、实事办实”。
   
    （二）积极探索农村医疗机制改革，不断完善合作医疗政策制度。一是进一步完善定点医疗机构的准入和退出机制。严把准入关，将服务质量好、社会信誉高、符合条件的纳入到定点医疗机构范围，并实行协约式管理；对违反政策、损害农民利益的，要采取坚决果断措施，取消其定点资格，健全动态管理机制。二是规范定点医疗机构的服务行为，各级各类定点医疗机构应建立行之有效的自律机制，规范自身行为。三是加强农村药品供应网络建设，规范农村药品供应渠道，减少中间环节，保证药品质量，确保农民用药安全有效。四是制定吸引医学院校毕业生到农村从业的相关优惠政策，加强管理和落实相关保障措施，不断提高乡村医生的专业素质和服务能力。
   
    （三）健全和完善有效的监管机制，提高对定点医疗机构的监管效率。一是完善政府的审计、监察部门的监督。由审计部门定期审查资金使用情况，并向社会公布，接受各界的监督检查，完善由监察部门检查相关工作部门的工作效率和公正情况，确保资金合理使用。二是完善农民的监督。农民的监督可以选出代表参加监督委员会，检查有关部门的工作情况和资金运行情况，保证农民的知情权、参与权和监督权，真正取信于民。三是完善对定点医疗机构的监督。县合管办要切实履行监督主体职能，建立管理精细、操作性强、惩处严格的制度体系，努力调动农民的维权意识，建立健全咨询、投诉和举报制度，开辟群众参与监督的各种渠道。
   
    （四）改善医疗基础设施和服务模式，切实提高服务质量。一是要发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业，多渠道筹集资金，重点加强乡镇卫生院和村级卫生室建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡镇、村卫生机构服务模式。二是鼓励优秀的医学院毕业生到乡镇卫生院和村卫生室工作，提高医务人员的业务技能，特别是要加强县、乡、村医疗机构纵向业务合作，不断提高医疗机构的服务能力和水平，让更多农民能在乡、村就诊医治，从而减少农民群众医疗费用负担。三是要严格落实基本医疗服务制度和操作规程，大力开展人性化精细管理活动，规范医疗和用药行为，坚持一切以病人利益为出发点和落脚点，强化服务意识，优化服务流程，改善服务态度，提高服务质量，向农民群众提供合理、有效、低廉、便捷的医疗卫生服务。

    （五）进一步完善实施方案，努力提高工作效率。一是及时调整补偿标准。根据“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则，及时调整补偿标准。在做好测算的基础上，应适当提高补偿比例，降低起报线，提高封顶线，使更多的农民受益，提高制度的吸引力。二是简化报销程序。统一推广“即生即补”的补偿模式，并尽可能简化报帐程序。三是完善转诊制度。建议简化逐级转诊制度，允许参加新型农村合作医疗的农民根据自己的意愿和需要，可以在全州范围内自主选择定点医疗机构就医。四是提高乡镇卫生院就医报销比例和医疗水平。以较高报销比例和优质服务，吸引农民到乡镇卫生院就医，减轻农民到县级以上医院就诊的负担。

[供稿：龙山县统计局 郑勇]
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